logo


Слаженная работа профессионалов достигается путем многократного упражнения, а действия их, отработанные до уровня рефлексов, производятся «на автомате». Такие способности, несомненно, полезны и для авиаторов, особенно в критических ситуациях, но иногда «подкорка» сбоит и случается конфуз…

 

В

 полдень 24 января 2007 года погода в Лидсе, что в британском графстве Йоркшир, была типично английской: низкие облака щедро одаривали окрестности города снегом, на пути к земле превращавшимся в дождь, дополняемый порывами ветра. Этот ветер больше всего беспокоил командира Эрбаса А319-131 авиакомпании BMI British Midland (G-DBCI), шедшего из Хитроу и в тот момент готовившегося к посадке в аэропорту Брэдфорд. Особенно неприятно было то, что ветер у земли не только дул в хвост садящемуся лайнеру, но и непрерывно менял свое направление. КВС слишком хорошо представлял себе все трудности предстоящей посадки, и особенно ему было неприятно в такой ситуации находиться на «вторых ролях» – самолет пилотировал помощник. Но, с другой стороны, ситуация далеко не критическая, а второму пилоту надо набираться опыта, в том числе и посадок в таких вот метеоусловиях. Как бы то ни было, КВС проинструктировал пилота о предстоящих трудностях, разрешение на посадку получено, и «Эрбас» начал заход.

На высоте 3000 футов самолет прорвал нижнюю кромку облачности. Видимость была достаточной, но снег все шел и шел, а с земли за время захода передали целых пять сообщений об изменении направления и скорости ветра, тщательно фиксируемых КВС. Но вот машина снизилась до 1300 футов, и пилот приказал выпустить закрылки на полную. В тот же момент с земли пришли очередные данные о ветровой обстановке, принятые КВС. Пилот же, взглянув на экран ECAM (Electronic Aircraft Central Monitoring) отображающий текущую конфигурацию самолета, отметил, что приказ его о выпуске закрылков все еще не выполнен, о чем он не замедлил сообщить командиру. На этот раз КВС отреагировал как надо, закрылки вышли и посадочный чеклист был, наконец, выполнен.

Пилот отлично выполнил заход, и командир мог гордиться своим напарником. Но после касания полосы дела пошли немного не так, как надо...

Ускорение, с которым машина начала торможение, заставило всех, находившихся на борту качнуться вперед. Страховочные ремни исключили возможность телесных повреждений, но с самолетом явно было не все в порядке. КВС заметил, что, хотя лампочка автоматического торможения (AUTOBREAK) горит, отсутствует индикация самого торможения (DECEL). То есть колесные тормоза не работают, никаких посторонних звуков не слышно, а скорость самолета падает так, словно он воспользовался аэрофинишером! Но аэропорт Бредфорд – не авианосец, а «Эрбас» – не палубный самолет!

Пилот попытался разблокировать тормоза, перейдя на ручной режим торможения, но никакого эффекта это не дало. Впрочем, самолет вскоре остановился сам собой, лишь слегка отклонившись от осевой линии полосы. Осталось только поставить лайнер на стояночный тормоз, чтобы не укатился куда-нибудь, и ждать сообщений от спешащих к аэроплану спасательных машин. Мысль эту озвучил КВС, а второй пилот, вознамерившийся провести это решение в жизнь, с изумлением увидел, что стояночный тормоз уже задействован!

Ситуация начала проясняться. Они садились с заблокированными колесами основных стоек шасси! Мда-а, дела... Наверняка хоть одно колесо, да стесали о бетонку...

Прибывшие на место происшествия спасатели «обрадовали»: лопнули все четыре шины основных стоек. Это была плохая новость, хорошая заключалась в том, что благодаря мокрой полосе возгорания не произошло, и теперь самолету и его пассажирам никакая опасность не угрожает.

bmi_2

Пассажиры, конечно, удивились, что до терминала им придется добираться на автобусах, подивились на лопнувшие колеса и отбыли. Остальным заинтересованным лицам предстояло выяснить, что же произошло.

Поскольку никаких ненормальностей в работе тормозной системы самолета выявлено не было, единственной причиной произошедшего было непреднамеренное задействование стояночного тормоза при заходе на посадку после выпуска шасси. Сделать это мог только КВС, ибо второй пилот был занят непосредственно пилотированием. Но как это могло произойти, и почему ошибка не была замечена вовремя?

bmi_3На последний вопрос ответ нашелся быстро. Самолет был оборудован устаревшим компьютером-генератором сообщений об опасных ситуациях (FWC, Flight Warning Computer). Этот компьютер выводит сообщения об ошибках, относящихся к «уровню 1» (таких, как задействование стояночного тормоза в полете) оранжевым шрифтом на правую нижнюю четверть ECAM, но летчик, загруженный пилотированием самолета, туда обыкновенно не смотрит. Согласно процедурам авиакомпании, во время посадки он должен контролировать изменение конфигурации самолета и выполнение всех элементов посадочного чеклиста, отображаемых на том же экране, но в других полях, а о том, что надо посматривать еще и в правый нижний угол экрана, в документах не было ни слова. Конечно, после данного случая BMI внесла соответствующий пункт в свои SOP, но стоит заметить, что, будь на данном самолете установлен более современный FWC стандарта H2F2, до посадки «на тормозах» дело бы точно не дошло. Этот компьютер в сходной ситуации заставляет загораться сигнальную лампочку и включает звуковую сигнализацию, привлекая внимание пилота к возникновению нештатной ситуации, а кроме того, в левом нижнем углу ECAM, там, где констатируется выполнение элементов посадочного чеклиста, загорается сообщение: «BRAKES PRK BRK ON», а на следующей строке и доходчивая рекомендация: «PARK BRK OFF». Тут и ребенок (знакомый, однако ж, с английским языком) догадается, что надо найти рычаг или переключатель с надписью «PARK BRK» и перевести его в положение «OFF»!

bmi_1Подобный переключатель, само собой, имелся и на данном А319 и располагался на центральной консоли. Надпись же «PARK BRK» непосредственно на нем отсутствовала (штатная табличка отвалилась в незапамятные времена), что, впрочем, было не критично. Ведь надпись «PARKING BRK» имелась и на самой консоли рядом с переключателем, равно как и краткая рекомендация по его использованию : «PULL&TURN» – «потяни и поверни». В какую сторону поворачивать, сообщают надписи «ON» и «OFF», так что поставить А319 на стояночный тормоз (как и отключить его, что категорически не рекомендуется – бывали прецеденты…) теперь сумеет любой читатель нашего журнала. Вопрос в том, как мог КВС, опытный пилот с налетом в 950 часов только на данном типе, перепутать тормоз с рычагом выпуска закрылков?

Закрылки управляются большим рычагом, расположенным в непосредственной близости от рычага стояночного тормоза. Рычаг этот перемещается вперед-назад, и метод манипулирования им, таким образом, принципиально отличен от постановки самолета на тормоз. Но и исследователи, и сам КВС единодушно сошлись во мнении, что ошибка имела-таки место. Последний, впрочем, никак не мог представить себе, как это могло произойти.

Специалист-психолог, исследовавший данный феномен, подготовил обширный доклад, изобилующий специальными терминами, суть которого сводится к следующему: КВС был поглощен изучением погодной обстановки, и, когда второй пилот потребовал задействовать закрылки, его реакция была «подсознательным и неконтролируемым моторным актом». Попросту КВС взялся за попавшийся ему под руку рычаг; поскольку метод его захвата рукой такой же, как и у рычага выпуска закрылков, он не заметил разницы; а поскольку разница все же была, КВС инстинктивно выполнил соответствующее ощущениям ладони действие – вытянул и повернул. И не заметил, как это произошло.

Доклад заканчивался констатацией, что людям свойственно ошибаться, но надо вносить в процедуры изменения, позволяющие устранять подобные ошибки до того, как они вызовут необратимые последствия. Как уже сказано выше, BMI British Midland этим рекомендациям вняла. Ну а КВС мог утешить себя той же мыслью, что присутствовала в докладе, а также наглядными ее доказательствами. По данным компании «Эрбас», это был уже шестой подобный случай, хочется верить, последний…

Примите участие в Московском международном форуме – «Человеческий фактор в гражданской авиации: управление, техника, право», который состоится 21 ноября 2013 года в гостинице «Националь» (Москва, улица Тверская, д.1/15). Основные темы форума:
  • Управление усталостью: новейшие разработки.
  • Роль обязательной сертификации и добровольных стандартов в управлении человеческим фактором.
  • Программы управления рисками в наземном обслуживании.
  • Учет человеческого фактора при подготовке авиационного персонала.
  • Современные телекоммуникационные технологии в авиации и возможности для снижения риска.
  • Человеческий фактор в гражданской авиации: правовые аспекты.
  Организатор форума – Федеральное агентство воздушного транспорта. Форум проводится по инициативе Национальной ассоциации воздушного права. Оператор форума – Информационное агентство «РуТранс».

Комментировать

*

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.

captcha *